Falsos mitos sobre el asma.

Hoy  es el Día Mundial del Asma, así hoy es un buen día para aprovechar y aclarar algunos de los mitos que ruedan sobre esta enfermedad.
 El asma es una inflamación de los bronquios que hace que éstos se obstruyan y que sean muy sensibles frente a una gran variedad de estímulos del ambiente.
Estos son algunos de esos falsos mitos.
- El asma se cura con la edad. El asma es una enfermedad crónica (con reagudizaciones) que con el tratamiento adecuado permite llevar una vida normal la mayoría de las veces. Es frecuente que aparezcan en la infancia y que los síntomas desaparezcan pero puede volver a aparecer a lo largo de la vida. También es posible la aparición de la enfermedad en cualquier edad.
- Los niños con asma no pueden practicar deporte. Precisamente está recomendado una vida activa  y lo más normalizada posible. Únicamente es necesario utilizar el tratamiento correctamente según le ha sido pautado  y utilizando la medicación de rescate previa al ejercicio si fue indicado.
- El asma retrasa el crecimiento. Puede darse algunos casos pero esto se suele solucionar después de la pubertad, aunque con un asma bien controlada no suele suceder.
- Los inhaladores y medicamentos para el asma son muy perjudiciales.  Los medicamentos para el asma si se utilizar correctamente son seguros, si bien es cierto que algunos medicamentos como los Beta adrenérgicos pueden producir efectos secundarios como temblores y aumento de la frecuencia cardíaca entre otros, pero en la dosis adecuada no producirán efectos adversos. Otro mito frecuente es que la medicación para el Asma engorda, los corticoides inhalados utilizan dosis muy pequeñas que no producen dicho efecto en el organismo.
- Los inhaladores crean adicción. El uso de inhaladores de rescate frecuentemente puede ser debido a un incorrecto tratamiento crónico (por no tomárselo o por no estar adecuadamente ajustado).
- El asma no se puede controlar.   Para evitar la aparición de agudizaciones es importante evitar el alérgeno o sustancia irritante que lo provoca entre los más frecuentes están:  los  alérgenos ambientales  (lo cuales deben ser debidamente identificados mediante pruebas) como polen, polvo, hongos,pelo de animales pero también sustancias como el  humo de tabaco (importante no fumar o evitar lugares donde se esté fumando), barnices, aerosoles u productos de limpieza. También es fundamental como he dicho anteriormente tomarse el tratamiento adecuadamente y no abandonarlo cuando desaparezcan los síntomas. Se estima que entre un 60-70% de asmáticos no tiene controlada su enfermedad.

 Por supuesto otro punto clave es el correcto uso de inhaladores que podéis consultar en varias entradas del blog.
Os dejo este enlace donde podéis encontrar un documento de la SEPAR muy interesante y entretenido sobre el Asma Controlando el Asma

Espero haber aclarado dudas sobre esta enfermedad y como siempre estoy a vuestra disposición para resolver dudas.

RESPIMAT® : Inhalador de niebla fina

Desde hace algunos años este dispositivo es comercializado en España. Se trata de un inhalador que reúne algunas características del cartucho presurizado  y la nebulización.

 Está compuesto por : 

- Un cartucho cilíndrico en el cual hay una solución acuosa (lo que hace que no tenga que ser agitado) sin propelentes. 

- Base protectora   donde va insertado el cartucho con boquilla, que girará 180 para cargar el medicamento

- Botón lateral que al accionar suministrará la dosis

- Contador. 

Su mecanismo se basa en la energía mecánica generada por  un muelle que al cargar el dispositivo se comprime y al soltarse la solución liberada atraviesa un filtro con 1000 orificios que genera una niebla fina y lenta . Dando lugar a partículas de una tamaño menor de 5 micras con un velocidad menor que los cartuchos convencionales lo  que disminuye el impacto orofaríngeo y aumenta el deposito pulmonar.

Ventajas	Inconvenientes
·        -   Menos velocidad de salida del aerosol ·        -    Mayor depósito pulmonar (40-53%) ·       -     No precisa agitar ·       -    No utiliza propelentes ·        -   Se puede utilizar con cámara ·       -    Necesita flujos inspiratorios bajos	-  Requiere de preparación  y adiestramiento para su preparación, ya que el dispositivo no viene preparado. -  Requiere de coordinación     -  Este dispositivo habitualmente no viene cargado y es necesario prepararlo para la inhalación.

·         

 Para cargar el dispositivo la primera vez debemos seguir los siguientes pasos: 

• Retirar la base transparente : con la tapa cerrada , presionar el cierre de seguridad ( pestaña en su zona superior de la parte transparente ) y deslizar hacia abajo la base transparente
• Introducir y empujar el extremo estrecho del cartucho hacia el interior del dispositivo , cuando se oiga el “ clic “ estará cargado
• Colocar de nuevo la base transparente
• En posición vertical ( boquilla en la parte superior )  girar la base (media vuelta ) en el sentido de las flechas rojas ( hacia la derecha ) hasta oír un “ clic " (veremos como el cartucho que anteriormente estaba totalmente dentro sobre sale un poco por la base)
  
• Abrir la tapa verde de la boquilla
• Presionar el botón de liberación de dosis. Si es el inicio del cartucho, repetir esta operación de 4 a 6 veces, hasta observar que se genera la nube de aerosol. El dispositivo está listo para ser utilizado 

Una vez cargado la Técnica de uso cada vez que se utilice sería :

1.  Lavarse las manos

2. Paciente incorporado (sentado o de pie )

3. Colocar dispositivo en posición vertical (boquilla en la parte superior) con la tapa cerrada,  girar la base (media vuelta) en el sentido de las flechas rojas hasta oír un “clic “

4.  Abrir la tapa del inhalador

5. Vaciar todo el aire de los pulmones de forma lenta y profunda  (espiración) , se debe hacer lejos de la boquilla

6. Colocar la boquilla entre los labios y los dientes, evitando que la lengua obstruya la salida de la boquilla y cuidando de no cubrir las válvulas de aire laterales 

7. Iniciar la inspiración LENTA Y PROFUNDA y justo después pulsar el botón verde, seguir inspirando hasta llenar los pulmones

8. Retirar el inhalador de la boca

9. Aguantar la respiración 10 segundos (APNEA ) o tanto como sea posible

10. Exhalar el aire lentamente

11. Si debe realizar una nueva inhalación esperar 30 segundos, tapar y repetir de nuevo todos los pasos de la técnica 

12. Tapar el inhalador

13. Enjuagarse la boca con  agua sin tragarla

Una puntualización importante de este inhalador es que cuando finaliza el inhalador se bloquea y la base no gira. Además este inhalador se puede utilizar con una cámara de inhalación si el paciente tiene problemas de coordinación

Debemos evitar los errores frecuentes con este tipo de inhalador que son: 

-          No colocar en vertical para cargarlo

-          Girar la base de forma incompleta

-          No coordinar la pulsación – respiración

-          Hacer una inhalación demasiado enérgica

    Con respecto a la limpieza, he de comentaos que este inhalador no se debe mojar, y se debe limpiar si está sucio con un paño seco o papel. 

      En el siguiente enlace os dejo como se debe cargar y utilizar correctamente.

 Video RESPIMAT

Funcionamiento de NEXTHALER

   Hoy voy a hablar sobre el inhalador de polvo seco multidosis de partículas extrafinas  NEXTHALER ®. Se trata  de un dispositivo de fácil manejo , basta abrir la tapa para que la dosis ya esté preparada para su inhalación . Un “clic” durante la inspiración será indicativo de flujo correcto , en caso contrario se deberá efectuar una nueva inspiración. Si se cierra el dispositivo sin inhalar el fármaco, la dosis vuelve al reservorio sin perderse. Dispone de contador de dosis que no cambia si no se ha realizado correctamente la inhalación.

Técnica de uso: 

1. Lavarse las manos

2. Paciente incorporado ( sentado o de pie )

3. Colocar el dispositivo en posición vertical . Deslizar la tapa hacia la derecha hasta oír el “clic” , indica que está cargado

4. Vaciar todo el aire de los pulmones de forma lenta y profundamente ( espiración )

5. Colocar la boquilla entre los labios y los dientes , evitando que la lengua obstruya la salida de la boquilla

6. Inspirar desde el principio ENÉRGICA y PROFUNDAMENTE hasta llenar los pulmones   

7. Retirar el inhalador de la boca

8. Aguantar la respiración 10 segundos ( APNEA ) o tanto como sea posible

9. Exhalar el aire lentamente

10. Si tiene que realizar una nueva inhalación esperar 30 segundos y repetir el proceso 

11. Cerrar el Inhalador .Si se ha realizado la técnica suficiente al cerrar el inhalador correrá una dosis. 

12. Enjuagarse la boca con agua sin tragarla.

*Si no se oye el clic es que no se ha alcanzado el flujo  correcto por lo que se aconseja repetir la técnica nuevamente desde el punto 4. 

No existe riesgo de sobre dosificación, ya que hasta que no se realice la técnica correctamente no se cargará una dosis. 

Limpieza:

Como todos los dispositivos de polvo es fundamental, no mojarlo y mantenerlo alejado  de la humedad. 

OBSERVACIONES

 No tapar la apertura superior izquierda durante la inspiración . En el siguiente video se puede ver cúal es el mecanismo de funcionamiento de este inhalador.

Con fines educativos, debemos decir al paciente que tiene que realizar tres pasos:

ABRIR, INSPIRAR Y CERRAR. de esta forma el paciente asimilará mejor uso de este inhalador

.

¿Qué inhalador me tomo primero?

Esta es otra pregunta clásica de los pacientes que toman inhaladores. Para explicarla y comprender ese  orden en la siguiente entrada voy a enumerar y describir  los fármacos broncodilatodores y glucocorticoides que actualmente hay disponibles en España para terapia inhalada.

a)   Broncodilatadores

Los fármacos broncodilatadores aumentan el calibre de la luz bronquial al relajar la musculatura lisa de las vías aéreas. Existen dos tipos de broncodilatadores inhalados: los agonistas B2 adrenérgicos y los anticolinérgicos (también conocidos “antimuscarínico")

  Agonistas adrenérgicos B2: Estos pueden ser de acción corta o prolongada

  De acción corta (SABA)

Estos fármacos se utilizan generalmente a demanda ya que mejoran rápidamente los síntomas por su rápida acción, aunque su efecto dura apenas unas horas. 

Los fármacos que pertenecen a este grupo son:

-          Salbutamol: el más utilizado y conocido

-          Terbutalina

-          Fenoterol: menos utilizado ya que es menos selectivo

Su efecto comienzo comienza a los 2 minutos, en apenas 15 minutos realizan una importante broncodilatación siendo el pico a los 60-90 minutos. Durando su efecto durante 3 a 6 horas

Lo podemos encontrar en todos los formatos: cartucho presurizado, polvo seco y nebulización

Estos se emplean también para realización de test de broncodilatación por su rápida acción y también son pautados antes de la realización de ejercicio en pacientes asmáticos o con EPOC para prevenir posibles episodios de bronconstricción.

 De acción prolongada(LABA)

La diferencia con los anteriores es que si bien actúa sobre los mismos receptores estos mantienen el efecto durante 12 horas e incluso algunos comercializados recientemente duran hasta 24 horas. 

Los fármacos son:

-          Salmeterol: Su inicio de acción se produce a los 15 minutos manteniendo su efecto durante 12 horas

-          Formoterol: El inicio de acción es más rápido que el anterior en apenas 3 minutos. manteniendo su efecto durante 12 horas. 

-          Indacaterol:. A los 5 minutos ya se produce broncodilatación durando su efecto durante 24 horas. 

-          Vilanterol: Su efecto es de 24 horas.
-        Olodaterol: con un inicio de efecto rápido y una duración del efecto de como mínimo 24 horas.

  Anticolinérgicos

Estos fármacos actúan sobre los receptores antimuscarinicos (por lo que también se conocen estos fármacos como antimuscarinicos). Igualmente que con los anteriores existen de acción larga y corta.

 De acción corta (SAMA)

El fármaco que actualmente se utiliza es :

-          Bromuro de ipratropio: su efecto comienza a los cinco minutos, haciendo el pico a los 30- 60 minutos, teniendo una duración entre 3 y 6 horas. Esta presente en todos los formatos

                De  Acción prolongada (LAMA)

De reciente aparición se ha conseguido que su efecto dure 24 horas, lo cúal ha mejorado considerablemente la calidad de vida del paciente EPOC.

-          Bromuro de Tiotropio: Su efecto se observa en el organismo a los 30 minutos, siendo el pico máximo a los 90-180 minutos de su administración.

-          Glicopirronio: Tiene un inicio de acción más rápido (según algunos estudios entre 6-9 minutos), manteniendo su efecto durante las 24 horas siguientes.

-          Umeclidinio:  Su inicio de acción más tardío que el anterior.

-          Aclidinio

   Combinados de LABA /LAMA

Actualmente se han desarrollado inhaladores en los se combinan ambos tipos de broncodilatadores para actuar de forma simultánea sobre los distintos tipos de receptores

B) Glucocorticoides

Los glucocorticoides son hormonas producidas en la corteza suprarrenal. Los derivados sintéticos son  conocidos como corticoesteroides. En la vía inhalada estos disminuyen la inflamación local e imnunosupresora, con pocos efectos secundarios sistémicos. Su administración mantenida en el tiempo disminuye el número de células inflamatorias y  por lo tanto la hiperrrespuesta bronquial.

No se trata de un medicamento de rescate ya que la mejora en la función pulmonar se produce tras varias semanas del inicio del tratamiento.

Medicamentos actualmente disponibles:

-          Beclometasona

-          Budesonida 

-          Fluticasona

-          Mometasona

-          Ciclesonida

C)    Combinaciones

Se utiliza la combinación de brocodilatador  B2 adrenérgicos de larga duración  y glucorticoide ya que parece que su utilización conjunta tiene un efecto sinérgico. Ademas el hecho de que esté en un mismo dispositivo facilita el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente a disminuir el número de inhalaciones.

Combinaciones actuales:

-          Fluticasona y Salmeterol

-          Budesonida y Formeterol

-          Bleclometasona y Formeterol

-          Fluticasona y Vilanterol

Ahora podemos contestar la pregunta. ¿Cúal es el orden correcto de la toma de inhaladores?. Según lo expuesto,  lógicamente ,los inhaladores B2 adrenérgicos de acción corta serán los primeros en ser utilizados ya que estos tienen prácticamente un efecto inmediato. Si el paciente tiene prescrito un anticolinérgico de acción corta serían los siguientes en ser tomados,  Después estarían indicados los B2 adrenérgicos de acción prolongada (sólo o combinados), los anticolinérgicos de acción prolongada o la combinación de ambos. Una vez pasado unos minutos de la administración de los broncodilatadores de acción corta sería conveniente la administración del corticoesteroide, solo o combinado, ya que se habrá producido una broncodilatación que mejora la absorción del mismo. Dejaremos para último lugar otros medicamentos como pueden ser mucolíticos, antibióticos etc, para evitar  el riesgo de bronconstricción que estos pueden generar,Es más, siempre es aconsejable administrar un broncodilatador previamente a la toma de estos.
Espero que os sea de utilidad.

¿Vas a dejar de Fumar?. Unos consejos para ayudarte

Ante todo Feliz 2016.Seguro que alguno de vosotros, algún conocido o  paciente, se ha propuesto dejar de fumar con el comienzo del  año. Como regalo de año nuevo os dejo unos consejos para facilitar dicha tarea
Preparativos de los días previos: 
- Pensar cada vez que se encienda un cigarrillo porque lo hace y si es verdaderamente necesario. Es conveniente hacer un registro y fumarse únicamente aquellos que se consideren necesarios.Felicitarse por cada cigarrillo que no se haya fumado.
-Identificar situaciones que se asocian con fumar e intentar evitarlas.
- Es conveniente aprender y practicar técnicas de relajación para que posteriormente nos ayuden en los momentos con deseos intensos de fumar.
- Hacer una limpieza profunda (lavar cortinas, sofás, pintar paredes) para quitar el olor a tabaco.
- Es aconsejable el día previo quitar los ceniceros, mecheros, y tabaco que tengamos guardado para evitar que nos recuerden al tabaco continuamente y evitar la tentación en momentos de fuerte deseo.
- Buscar apoyo que nos motiven en nuestra decisión de dejar de fumar.
- Si has acudido a un profesional sanitario y vas a utilizar medicación, sigue las pautas que te hayan indicado.

El primer día sin fumar:
- Al levantarte haz el propósito de no fumar sólo por ese día.
- Es bueno empezar el día de forma diferente, un poco  más temprano haciendo ejercicio, dando un paseo respirando aire puro
-Es importante mantenerse ocupado y evitar situaciones que pueden inducir a fumar (sentarse a ver la televisión  después de comer, leer, tomarse un café, etc)
- Evitar bebidas o comidas que se las relacione con el cigarro. Es importante saber que este cambio de hábitos no es para siempre sólo serán las primeras semanas hasta que el cuerpo deje de asociar el tabaco con esas actividades.
- Cuando sienta un deseo muy fuerte de fumar, respire hondo, intente pensar en otra cosa o cambie de actividad si puede. Este deseo durará unos minutos y desaparecerá. Este será cada vez será menos frecuente e intenso a medida que vayan pasando los días sin fumar. Si utiliza chicles o caramelos de nicotina es un buen momento para utilizarlo. Os dejo el enlace de como utilizarlo
Sobre chicles y comprimidos de Nicotina

Consejos para mantenerse sin fumar:
- Pensar sólo en el día presente,
- Dejar de fumar es difícil pero no imposible. Requiere un esfuerzo que merece la pena,
-Es mejor comer mas veces al día y menos cantidad. Os dejo el enlace  de Como dejar de fumar y no morir en el intento
- No ceda nunca, ni siquiera en un solo cigarrillo, esta sensación se pasa en pocos minutos.
- Felicítese cada día que esté sin fumar.

Es frecuente el miedo al síndrome de abstinencia, que es más intenso durante la primera semana y poco a poco se va haciendo menos intenso hasta desaparecer si nos mantenemos firmes sin fumar, A continuación  indico los síntomas más frecuentes y como enfrentarlos
- Deseo fuerte de fumar. Recordar los motivos por los que dejaste de fumar, realizar técnicas de relajación, cambiar de actividad. Tan solo durará unos minutos
- Cefalea. Algunas personas refieren dolor de cabeza. Relajarse y una ducha de agua fría ayuda.
- Nerviosismo. Hacer ejercicio y técnicas de relajación ayuda a vencerlo
- Falta de concentración. Hay quien refiere que al dejar de fumar pierde la concentración. Esto sucede durante la primera semana y posteriormente se recuperará.
- Insomnio. Es conveniente evitar bebidas estimulantes y hacer técnicas de relajación.
- Aumento de apetito. Utilizar zumos, frutas y verduras para esos aumentos bruscos de apetito.

 Mucho ánimo a todos aquellos que dejéis de fumar y ya sabéis cómo ayudar al que quiera intentarlo.

Relación Flujo y FiO2: ¿A qué flujo debo poner el oxígeno en el caudalímetro?

      Últimamente me han preguntado en varias ocasiones sobre los flujos adecuados para los distintos dispositivos de administración de oxígeno. Pues vamos a ello. 

     Como sabéis las gafas nasales es un sistema de bajo flujo que consiste en dos cánulas que se insertan en los orificios nasales lo que lo hace cómodo para el paciente, permitiéndole hablar, comer, expectorar.  Como en todos los sistemas de bajo flujo  la cantidad de oxígeno que se mezcla con el aire depende del flujo de oxígeno, del patrón respiratorio, del volumen corriente y de las características anatómicas del paciente (esto influye en la capacidad de reservorio de oxígeno).  Esto nos lleva a decir que reservorios pequeños, frecuencias respiratorias altas y volúmenes corrientes altos disminuyen la FiO2 (Fracción inspirada de oxígeno) aumentándola en los casos contrarios. Así con las gafas nasales (y con los sistemas de bajo flujo en general) tenemos una FIO2 impredecible que en cualquiera de los casos no llega a ser mayor del 45%. No es aconsejable poner las gafas nasales por encima de los 6 l/min, primero porque no conseguimos más FiO2 y segundo por puede lesionar la mucosa de las fosas nasales. Importante destacar que es aconsejable humidificar el oxígeno cuando sea superior a 4 litros para evitar Epistaxis .Os adjunto tabla orientativa de los flujos alcanzados a distintos flujos aunque ya sabéis que solo son orientativas.

Flujo de O2 (l/min)	FiO2
1	24%
2	26%
3	28%
4	31%
5	35%
6	40%

Otro sistema de bajo flujo es la mascarilla simple. Se trata de una mascarilla que permite concentraciones superiores al 50% con flujos bajos (6-10 litros).Esto se debe porque la mascarilla se adapta a la boca y nariz del paciente, aumentando el reservorio de oxígeno tanto como volumen tenga dicha mascarilla.Pero sigue siendo un sistema de rendimiento variable que se ve afectado por el patrón respiratorio del paciente.Este sería un cuadro orientativo de los flujos y FiO2.

Flujo en mascarilla simple	FiO2
5-6	40%
6-7	50%
7-8	60%

La mascarilla con reservorio también es un sistema de bajo flujo aunque se pueden conseguir FiO2 muy altas (próximas al 90%), aunque realmente no podemos determinarlo . Pero ¿Por qué si son también de bajo flujo se consiguen FiO2 tan altas? Porque al colocar una bolsa  y una mascarilla con válvulas unidireccionales aumenta el “espacio, la reserva para el oxígeno”.  Está compuesta por una mascarilla con válvulas unidireccionales que impiden que haya una reinhalación y la entrada de aire ambiente durante la inspiración. También tiene una bolsa de aproximadamente un litro que hace de resevorio, esta debe llevar una válvula unidireccional para evitar que pase el aire espirado por el paciente y que se abre durante la inspiración para dejar que pase el oxígeno. La toma de oxígeno se encuentra entre la mascarilla y la bolsa. La bolsa nunca debe estar vacía, esto significaría que no está funcionando correctamente y no cubrimos las necesidades del paciente. La mascarilla debe estar perfectamente ajustada y se deben utilizar flujos entre 10 y 15 litros

Como sistema de alto flujo ( o rendimiento fijo) se utiliza la Mascarilla tipo Venturi  que nos permite administrar una FiO2 conocida y fija en la que no interfiere el patrón ventilatorio del paciente. Se basa en el principio de Bernoulli (al pasar un flujo de oxígeno a gran velocidad por un orificio central arrastra gas ambiental por otro orificio al interior de la corriente.Así, el flujo de salida será el resultado de la suma del marcado en el caudalímetro más el flujo de aire ambiente arrastrado por succión de los alrededores de la mascarilla).

La mascarilla tiene  una ventana regulable para limitar la mezcla de oxígeno con el aire ambiente en función del grado de apertura. El fabricante suele indicar qué FiO2 alcanzamos y qué flujo tenemos que poner en el caudalímetro para conseguirlo.este puede variar entre una FiO2 de 24 % (cuando está abierta) y un 50 % (cuando está cerrada).

Cada mascarilla suele traer una tabla orientativa sobre los flujos que debemos seleccionar para cada FiO2.  Aquí os muestro un ejemplo de una tabla de una marca concreta de una mascarilla tipo Venturi. La zona sombreada indica los flujos óptimos para cada FiO2

Los números indican el flujo total(expresado en l/min) de mezcla suministrada en función de la concentración y del flujo de O2 seleccionado en el caudalímetro. Debe ser superior a 30 l/min  ya que así  se supera la demanda de flujo inspiratorio del paciente. Si es menor es frecuente que el paciente se queje de sensación de “falta de aire”. Por ejemplo , se puede observar que en este caso si regulamos la mascarilla al 31% tendremos que poner el flujo en el caudalímetro entre 4 y 8 litro, según el flujo total que queramos alcanzar.

Aumentar el flujo por encima de lo indicado no nos mejora la Fi02, solamente el flujo inspiratorio.

Os pongo tabla orientativa para este tipo de mascarilla pero como ya os he dicho puede haber variaciones con cada fabricante.Os aconsejo mirar el papelito ese que siempre tiramos al abrir la mascarilla y nunca entendíamos. ¡Ya no hay escusas!.

FiO2	Flujo (l/min)
24%	3
26%	3-4
28%	3-6
31%	3-9
35%	6-15
40%	9-15
50%	12-15

Aprovecho para desear que paseis unas ¡Felices Fiestas y  un buen comienzo del 2016!
Espero vuestras propuestas y preguntas para el próximo año. Así aprendemos todos.