jueves, 8 de junio de 2017

Corticoides inhalados:Miedos, Mitos y otras cosas.

     En torno a los inhaladores existen una serie de mitos y creencias que hacen que el cumplimiento de estos sea bajo. Hoy os voy a hablar de los glucocorticoides inhalados (GCI). Estos reducen los síntomas de las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas. así como su frecuencia y el número de exacerbaciones y gravedad de las mismas. Sin duda su incorporación al tratamiento de estas patologías ha supuesto una mejora en la calidad de vida de estos pacientes. Ahora bien  entorno a ellos hay todo una serie de mitos que nos llevan a rechazar el uso de los mismos. Los que más me han comentado a mí son:  la candidiasis, que  engordan, retraso del crecimiento. etc . Pues bien voy a tratar de contaos ahora cuales son realmente los efectos adversos de los GCI y cómo evitarlos o minimizarlos. 
     Como todos los medicamentos, los GCI pueden producir efectos adversos y aunque estos utilizan dosis  muy bajas  existe alguna posibilidad de que aparezcan . Existen otros factores como el tipo de GCI, dispositivo utilizado para su administración, la forma de realizar la técnica de inhalación, las dosis administradas , otras comorbilidades, edad, ...etc,  que intervienen en su aparición. No todos los pacientes que toman GCI van a tenerlos, la prevalencia de estos como he dicho es más bien baja.
Estos efectos adversos pueden ser a nivel local o sistémico.

Entre los efectos adversos locales más frecuentes están:
Candidiasis: Aunque no se tiene muy claro por qué se produce , se han realizado múltiples estudios sobre este tema y parece que dependiendo del tipo de corticoide inhalado  su aparición es más frecuente, así según estudios, la Fluticasona es el que más riesgo presenta mientras que los que se presentan en formas inactivas ( por ejemplo Ciclesonida) tienen menor aparición de este efecto adverso. También parece estar relacionado el tipo de dispositivo de inhalación siendo los presurizados los que más la producen pero con la aparición de nuevos dispositivos de partículas extrafinas parece que esto se ha mejorado.
En cualquier caso una medida para disminuir este efecto adverso sería realizar gárgaras y limpieza bucal después de las inhalaciones y el uso de cámaras de inhalación, ya estas al retener el medicamento y propelente hace que depósito orofaríngeo sea menor y la aparición de este efecto adverso disminuya. 
Disfonía: De igual forma que el efecto adverso anterior tampoco se sabe el motivo pero igualmente parece estar relacionada con el tipo de GCI, y dispositivo.
Tos: Ese efecto no está claro que sea tanto por el GCI en sí como por los propios propelentes o lactosa de los inhaladores.
Muchos pacientes  que han tenido estos efectos adversos se niegan al uso de los GCI  pero debemos transmitirles que   existen otras posibilidades como cambiar otro inhalador que incorpore un GCI diferente, otros dispositivos diferentes con otros excipientes y propelentes, así como el uso de cámaras de inhalación y quizás con estas medidas no aparezcan los efectos adversos y puedan beneficiarse de la terapia inhalada.

Efectos sistémicos
Son poco frecuentes en relación a los glucorticoides sistémicos y es  dosis-dependiente. Estos efectos pueden ser :
Supresión adrenal: Las dosis empleadas en los GCI son muy bajas por lo que el riesgo de padecerla es bajo, si bien en algunos estudios muestra una relación  dosis dependiente a dosis elevadas de GCI.
Osteoporosis: No está del todo demostrado que la osteoporosis sea debida a los GCI, dado suelen tener una comorbiidad importante que podría producir esto.
Reducción del crecimiento en niños: Debemos tener en cuenta que el propio proceso de asma supone un enlentecimiento del crecimiento que posteriormente se suele ver compensado en los años posteriores.

Estos serían los efectos adversos más conocidos y que hacen que la adherencia al tratamiento sea baja. Debemos dejar claro que el uso de esos inhaladores en dosis óptimas siempre va a suponer un beneficio y van a hacer que necesiten menos corticoides sistémicos que son los  que tienen muchos más efectos adversos.

En resumen, entre las medidas para disminuir los efectos adversos de GCI estarían
  •    Enjuagarse la boca y hacer gargarismos tras la toma de inhaladores. No es necesario utilizar antimicóticos y otro tipo de productos de forma rutinaria tal y como dije en :  Enjuagarse la boca, ¿cómo, con qué?             
  •  Utilizar cámaras de inhalación para administrar los inhaladores presurizados
  •  Realizar la técnica correcta para cada dispositivo. 
  •  Cumplir con las pautas del tratamiento. En ocasiones se piensa que los tratamientos no son efectivos porque no desaparecen los síntomas y tras ello realmente hay una baja utilización del mismo lo cual conlleva a subir las dosis y aumentar los efectos secundarios del mismo. 


Espero que os haya aclarado dudas y se animéis  a  los pacientes a utilizar de forma correcta estos inhaladores ya que los beneficios son muy superiores a los inconvenientes.

Información basada en artículo : López-Viña. (2014). Efectos secundarios de los corticoides inhalados y medidas para minimizarlos. A. Monogr Arch Bronconeumol. 1(4), 153-160.



sábado, 11 de marzo de 2017

Nebulizaciones IV: Flujo correcto para nebulizar. Cúando utilizar compresor.

De nuevo hablamos sobre nebulizaciones. Haciendo un repaso y sintetizando lo que hemos hablado hasta ahora de nebulizaciones ya sabemos lo siguiente:
- Eficacia de las nebulizaciones y como deben administrarse: Enlace
- Volumen inicial y tiempo de una nebulización Enlace
- Volumen residual y sistemas de administración: mascarilla o pieza bucal: Enlace


Pues bien me queda hablar de una cosa importante que es el flujo al que se debe poner el caudalímetro para que la nebulización sea adecuada y salgan un porcentaje de partículas elevado de un tamaño óptimo, que si os acordais seria entre 1 y 5 micras, que son las que llegan a la vía aérea pequeña y se depositan por sedimentación en esa zona.

Los nebulizadores existentes actualmente generan un mayor porcentaje de partículas de ese tamaño nebulizando entre 6 y 8 litros/minuto. Si lo ponemos a menos flujo tendríamos demasiadas partículas de un tamaño grande facilitando el depósito orofaríngeo y vía superior y si los ponemos a un flujo muy alto aumenta la impactación y la dispersión ambiental de las partículas  lo que genera que no pasen a la vía aérea inferior. Debemos tener en cuenta que no es necesario que el nebulizador pase por el humidificador ya que la nebulización va diluida, se debe conectar a la salida directa del caudalímetro para garantizar una nebulización a un flujo adecuado. 


 Hay pacientes que son retenedores de carbónico, a estos pacientes las nebulizaciones se les debe poner con un compresor eléctrico. Este aparato lo que hace es coger el aire ambiente (el cual tiene una FiO2 de 21%) y comprimirlo para que este sea el que produzca la nebulización. De esta forma el paciente no recibe un aporte de oxígeno extra que pueda favorecer la aparición de una insuficiencia respiratoria hipercápnica  generada por  los flujos altos de oxígeno. 

Existen medicamentos en los  que sería adecuado utilizar con un compresor eléctrico, no por posible retención de carbónico, sino porque se oxidan , como es el caso de mucolíticos como   la Mesna y la Aceteilcisteina nebulizada. Estos medicamentos al entrar en contacto con el oxígeno se oxidan y producen un olor muy desagradable (y pérdida de propiedades)  que aumenta al poner la nebulización con oxígeno. Si lo ponéis con un compresor eléctrico veréis que aunque sigue oliendo mal no es tan fuerte.

Pues por hoy se acabó, aunque otro día seguro seguiremos hablando de nebulizaciones. Es una técnica muy común y frecuente que hacemos de forma rutinaria pero que como veis tiene matices para garantizar su correcta realización. Y si tenéis dudas, ya sabéis donde encontrarme. Espero que os sea de utilidad.