Sobre chicles y comprimidos de Nicotina

Me preguntan muy frecuentemente sobre los chicles y parches  de nicotina así que hoy toca hablar sobre la Terapia Sustitutiva de Nicotina (TSN), La TSN es la administración de Nicotina por una vía distinta  al consumo de cigarrillos en cantidad suficiente como para disminuir los síntomas del síndrome de abstinencia. En la actualidad existen chicles, comprimidos, sprays, parches transdérmicos.
Según diversos estudios ninguna de las formas de administración de TSN ha llegado a obtener un pico tal alto de nicotina en plasma como el consumo de cigarrillos, lo que conlleva que estos tratamientos no generan dependencia a la Nicotina. Vamos a hablar sobre los chicles y comprimidos.

Los chicles de nicotina son gomas de mascar que contienen entre 2 a 4 mg de nicotina. Cuando lo masticamos la nicotina es liberada siendo absorbida a través de la mucosa hasta llegar a la sangre para llegar a los receptores nicotínicos de la neuronas.
El uso incorrecto del chicle es lo que hace que los usuarios no lo vean como eficaz y con muchos efectos secundarios (les da angustia, mareos).¿Cómo utilizar entonces un chicle de nicotina? Se debe masticar lentamente hasta que se note un sabor fuerte, en ese momento la masticación debe detenerse y  el chicle se mantiene entre las encías y el  lateral de la boca hasta que el sabor haya desaparecido y en ese momento volver a repetir el proceso. La masticación continua hace que la nicotina se libere precipitamente y no pueda ser absorbida en la mucosa orofaríngea produciendo molestias gástricas y siendo metabolizada por el hígado y no produciendo el efecto deseado.
Es importante decirles que la utilización de bebidas ácidas (soda, café, cerveza, etc.) debe ser evitado durante el proceso de masticación y al menos 15 minutos después para no interferir en la absorción de la nicotina en la mucosa oral.
El chicles puede ser utilizado de forma puntual para controlar el deseo intenso de fumar  (craving) o puede ser utilizado de forma pautada a intervalos continuos para mantener unos niveles de nicotinemia, evitando así que aparezcan síntomas del síndrome de abstinencia,
La dosis recomendadas está en función  del grado de dependencia física del fumador. Aquellos que consumen menos de 25 cigarrillos diarios o encienden su primer cigarrillo cuando han pasado más de 30 minutos desde que se levantan, se recomienda utilizar chicles de 2 mg cada una o dos horas durante el día. Los fumadores que fumen más de 25 cigarrillos al día o que consumen el primer cigarro antes de los 30 minutos de levantarse se recomienda chicles de 4 mg cada 1 o 2 horas durante el día. . La dosis debería reducirse progresivamente a partir de 4-8 semanas pudiendo durar hasta los 6 -12 meses.

El chicle puede ser utilizado conjuntamente con otros tratamientos ( parches, bupropion, vareniclin) para superar los momentos de Craving. 

¿Cual serían los efectos adversos de los chicles ?. Dolor de articulación temporo- mandibular, mal sabor de boca, flatulencia, náuseas, pirosis, hipo, irritación orofaríngea

En cuanto a los comprimidos de nicotina, existen pastillas y lozenges:
Las pastillas de 1 o 2 mg de nicotina, que equivalen a los chicles de 2 o 4 mg .
Para utilizarlos correctamente se debe chupar lentamente hasta que se note picor o fuerte sabor, en ese momento dejar entre las encías y la mejilla y cuando desaparezca el sabor volver a repetir el proceso.
Los lozenges son  un tipo de pastillas que se absorben vía sublingual. Pueden ser de  2 o 4 mg. En este caso se deshace en la boca, no requiriendo uno modo de utilización especial.
 La dosis y pauta recomendada sería similar a los chicles
Como efectos adversos estaría fundamentalmente la irritación orofaríngea.

Está demostrado que si los chicles y comprimidos se utilizan correctamente tienen eficacia y ayudan al fumador tanto a dejar de fumar como a superar los momentos de Craving, no siendo necesario que recurran a artilugios como el cigarrillo electrónico que realmente no favorece la deshabituación conductual del hábito de fumar.

Espero que haya aclarado dudas sobre los chicles y comprimidos de nicotina.

Mitos sobre el tabaco

El 31 del mayo ha sido el Día Mundial  sin Tabaco, a raíz de eso he pensado en la cantidad de veces que he dado ese breve consejo que se recomienda dar  y las múltiples escusas que me han dado los pacientes quedándome alguna que otra vez callada sin saber que argumentar. Hoy os voy a hablar de algunas de las frases más frecuentes con las que me encontrado y como argumentarlas por si alguna vez os veis en la situación,

 Mito 1: "Yo fumo poco y la mayoría se queda en el cenicero"

La única cantidad que no afecta a la salud es 0. Es cierto  que el peligro de enfermedades cardiovasculares aumenta con el número de cigarros, pero no hay una cantidad mínima recomendable.Una persona que fuma siempre tiene un mayor riesgo que otra que no fuma

Además cuando el cigarrillo se deja quemar en el cenicero, se respira mayor concentración de cancerígenos porque el humo que se desprende de la porción final del cigarrillo es cualitativamente más toxico que el que se inhala al fumar. 

 Mito 2: " Mi abuelo ha fumado toda la vida y está perfecto" 

Es cierto que hay un tanto por ciento de personas que  no desarrollan enfermedades a pesar de fumar, pero es un tanto por ciento muy pequeño, hay que decir que su abuela ha tenido suerte. 

Si indagas un poco más y le preguntas por su abuelo y le preguntas si tose, si se fatiga, si expectora, te dirán que claro que sí, que es normal y que lo hace desde siempre. Ese es otro problema, las personas fumadoras consideran como normales todos esos síntomas, siendo motivo por el que a veces son diagnósticos muy tarde de EPOC.

Mito 3: "Hay cosas peores que el tabaco : la contaminación, los coches y las fábricas, es peor que el tabaco"

En diversos estudios se ha visto que el tabaco es causante del 30%, de los canceres diagnosticados, frente a un 2% producido por la contaminación ambiental"
Según estudios recientes  el tabaco esta relacionado con  el cáncer de pulmón, el de laringe, de esófago, la enfermedad pulmonar crónica y las trombosis que causan infartos de miocardio y cerebrales, la aterosclerosis, el aneurisma de aorta, las infecciones, la hipertensión arterial, la miocardiopatía hipertensiva, la cirrosis y hasta el cáncer de mama, Realmente, ¿hay algo más dañino? ¡Decídmelo, si os enteráis, por favor!

Mito 4: "Yo en vez de tabaco fumo puros/pipa/lights/cigarrillos electrónicos"

Los fumadores que fuman cigarrillos bajos en alquitrán y nicotina tienden a inhalar más profundamente que antes o más cigarros para compensar el nivel de nicotina. 

El humo de los puros y del tabaco en pipa presenta mayores concentraciones tóxicas, y se produce una mayor inhalación del humo ambiental. Algunos estudios vieron que los fumadores habituales de pipa o puro aguantan el humo más en la cavidad bucal por lo que suelen tener una mayor incidencia de cáncer bucal, infecciones bucales entre otros.

No hay suficientes estudios que determinen los efectos de cigarrillos electrónicos. Si bien ha aparecido algún caso de enfermedad pulmonar relacionado directamente con ellos. Lo que si es cierto es que  los fumadores de cigarrillos electrónicos siguen manteniendo la dependencia psicológica  y conductual, es decir, el acto de fumar y la relación de fumar con los hábitos diarios, por lo que un gran número de fumadores recaerán nuevamente.

Mito 5: " Si dejo de fumar engordo"

Algunas personas engordan al abandonar el tabaco. Esto se debe a que cuando se deja de fumar las calorías destinadas al metabolismo del tabaco y sustancias toxicas, se acumulan. Por eso se aconseja que cuando se deja de fumar se realice ejercicio físico para incrementar el consumo de calorías. 

Otras veces el aumento de peso se sebe a un aumento del consumo de alimentos .La nicotina ejerce un efecto anorexígeno a nivel del sistema nervioso central, actuando directamente sobre el centro de la saciedad. Este efecto es muy leve, pero suficiente para quitar el apetito mientras se esta fumando. Además las papilas gustativas y células olfativas se atrofian por el humo del tabaco lo que disminuye la apetencia por los alimentos, siendo estas recuperadas cuando abandonan el tabaco, y como consecuencia un mejor sabor de los alimentos.

Es recomendable no obsesionarse al principio de la cesación tabáquica con el peso, aunque si es aconsejable aumentar el ejercicio físico y mantener  una dieta equilibrada evitando alimentos hipercaloricos (alcohol, caramelos, dulces, etc.)

Mito 6; " Para que voy a dejar de fumar si el daño ya esta hecho"

El riesgo de daño es mayor cuando mas tiempo y cantidad  se fuma. Así que cuanto antes se deje mayor será el beneficio. 

Desde el primer momento que se deja de fumar el cuerpo se beneficia, pero esta demostrado que tras 5-10 años sin fumar se disminuye de una forma importante el riesgo de enfermedad cardiovascular, riesgo de cáncer como laringe, vejiga, cervical, páncreas o enfermedad arterial periférica.

En este gráfico se muestra como los fumadores pueden evitar ver disminuida su capacidad respiratoria si dejan de fumar a una edad intermedia. 

Estas son algunas de las frases más frecuentes con las que me he encontrado. Espero que si alguna vez os la dicen , lo podáis argumentar con rotundidad y así conseguir ayudar a alguien dejar de fumar. 

Falsos mitos sobre nebulizaciones:Mito 1: Las nebulizaciones son más eficaces que el resto de inhaladores. Mito 2: Deja que el niño llore,es mejor

Todos en algún momento hemos puesto o hemos visto poner  nebulizaciones, viéndolo como una técnica sencilla y a veces rutinaria, pero no por ello poco importante.
Entorno a estos dispositivos hay una serie de preguntas y mitos que hoy y en sucesivas entradas voy a intentar aclarar. Antes de nada voy a hacer una breve descripción.
Las nebulizaciones nos permiten administrar una medicación en el árbol bronquial directamente, con pocos efectos secundarios.
¿Qué es una nebulización ?
 Los nebulizadores son los dispositivos  capaces de convertir una solución o suspensión en un aerosol  de un tamaño adecuado para que puedan ser inhaladas en el tracto respiratorio inferior.
La eficacia de una nebulización depende de múltiples factores: tamaño de partículas generadas, forma de las partículas, densidad, tensión superficial, anatomía de la vía aérea, técnica de inhalación, sistema utilizado, etc.
Una vez que el fármaco nebulizado alcanza las vías aéreas puede depositarse en éstas por 3 mecanismos principales: impactación, sedimentación y difusión browniana

• Impactación: Esto ocurre cuando las partículas de aerosol impactan contra bifurcaciones de las vías aéreas y superiores. Suelen ser partículas grandes (> 5 micras  de diámetro)
• Sedimentación. Es el fenómeno físico por el que las partículas de un aerosol se depositan en las paredes de la vía aérea por acción de la gravedad. Es el mecanismo principal por el que se depositan las partículas en los bronquios distales y de pequeño diámetro que es donde se encuentran la mayoría de receptores . El tamaño de partícula entre 2 y 5 micra son las que se depositan . La apnea postinspiratoria también favorece la sedimentación.
• Difusión. que consiste en un movimiento aleatorio, errático, que puede hacer que se depositen sobre el epitelio respiratorio Las partículas < 1 micra son las sufren este mecanismo y suelen acabar siendo exhaladas de nuevo

Si hablamos de depósito pulmonar  de los nebulizadores únicamente entre un 10% -20% de la medicación es depositada en el pulmón, siendo muy inferior a otros dispositivos inhalados de polvo seco, entonces ¿por qué se utilizan tanto si tienen una depósito tan bajo?, Estos dispositivos están principalmente indicados, cuando queremos administrar grandes dosis de broncodiladores, cuando los pacientes son incapaces de utilizar otros dispositivos de inhalación (como ocurre en fases agudas de asma, EPOC, en pacientes que no pueden colaborar, ancianos,..., etc) o para administrar fármacos como antibióticos , mucolíticos, ciclosporinas,.. etc, directamente en la vía respiratoria. En caso de administración de broncodilatadores y corticoides se debe pasar lo antes posible a otro tipo de dispositivo inhalado que con una técnica correcta tienen mayor depósito pulmonar. Así pues primer mito caído: Las nebulizaciones tienen peor deposito pulmonar que otros dispositivos inhalados, siendo recomendable su uso en determinadas excepciones únicamente.

 Vamos a centrarnos ahora en la técnica de inhalación durante la nebulización  y aquí es donde hago referencia al segundo mito  del título,¿ es mejor que el niño llore mientras la lleva una nebulización? NO
 ¿Cómo debe de respirar el paciente mientras que tiene una nebulización? .
Una frecuencia respiratoria elevada y la respiración nasal aumenta la velocidad de turbulencia del flujo lo que produce un mayor impacto de las partículas sobre la traquea y bronquios, mientras que una respiración más lenta aumenta el tiempo de permanencia del aerosol en la vías aéreas y favorece la sedimentación de este sobre el árbol traqueobronquial, como hemos explicado anteriormente
¿Como debe estar colocado el paciente? 
 Debe estar sentado, erguido, respirando a un ritmo normal, sin hablar, intentando tranquilizar al paciente ,si es posible evitando el llanto,con la mascarilla o pieza bucal bien ajustada.

En próximas entradas hablaré sobre más mitos sobre las nebulizaciones. Espero que os haya sido de utilidad. 

Enjuagarse la boca ,¿Cómo, con qué?

Como sabemos el uso de medicación inhalada  y su correcta utilización puede dar mucho para hablar, pero hoy voy a hablar sobre la higiene oral tras la medicación inhalada, ¿Cómo se tienen que enjuagar la boca?.

Antes de recomendar nada vamos a ver cuáles son los posibles efectos de diferentes fármacos sobre nuestra mucosa oral.

                                                                          

·      El uso de broncodilatadores agonistas beta-­ adrenérgicos (por ejemplo salbutamol, Formeterol) puede producir una disminución del flujo salivar y una relajación de la musculatura lisa del esfínter esofágico inferior lo que puede aumentar las erosiones por reflujo esofágico. 
·        Los anticolinérgicos (por ejemplo Ipatropio), producen efectos xerostómicos  de corta duración  (sensación subjetiva de boca seca), 
·        Los corticoides  producen candidiasis orales, irritación garganta, disfonía, sequedad bucal, efectos que se atribuyen al contacto directo del fármaco con la mucosa, ya que entre un 10 - 20  % del medicamento se queda en la orofaringe.

  

     Además todos estos medicamentos están acompañados por  excipientes,  por ejemplo sacarosa, azucares,.que también tienen efectos sobre la mucosa y dientes.

Así pues podemos concluir que los principales efectos adversos de estos medicamentos sobre la cavidad oral son: caries, candidiasis, xerostomía.

Una vez expuesto lo anterior pasamos a  responder la pregunta: ¿Cómo deben enjuagarse la boca los pacientes? Pues simplemente con enjuagarse la boca con agua inmediatamente tras la administración de la medicación inhalada sería suficiente.Es recomendable escupir ese agua después ya que llleva los restos de medicación. La utilización de antifúngicos debía usarse una vez que haya aparecido la infección ya que no hay estudios que demuestren que su uso profiláctico sea eficaz. Otra pregunta frecuente es ¿Se deben enjuagar la boca después de todos  los inhaladores y nebulizadores?  Pues yo creo que ha quedado claro que sí, ya que cada una puede producir unos efectos indeseables sobre la mucosa. 

El uso de antisépticos bucales puede controlar la microbiótica bucal que aumenta por la disminución de saliva y que puede favorecer la aparición de gingivitis. En todo caso primero es conveniente es realizar un enjuague con agua para eliminar los restos de medicación. El uso de suplementos fluorados ayuda a la remineralización del diente propio de la saliva que se ve disminuida con el uso de estos medicamentos. 

Espero os haya sido de utilidad y  que lo compartáis con el resto de profesionales que les pueda interesar y que así unifiquemos criterios, ya que cada día veo como nuestros pacientes nos dicen eso de: "Cada uno me lo dice de una forma". 

Inhalando Sonrisas: Un documento divertido y divulgativo

 Cada día que reviso como se toman los pacientes los inhaladores me sorprenden con algo nuevo que le han visto hacer a un vecino o que han decidido aplicar de su propia cosecha.Sin ir más lejos hace unos días un paciente me decía que tras realizar la correspondiente inhalación con el SPIRIVA HANDIHALER, sacaba la cápsula y la chupaba un poco para aprovechar el polvo que quedaba. Creo que al final conseguí que el paciente entendiera que era mejor una segunda inhalación con el dispositivo en vez de chupar la cápsula aunque me miraba con cierta cara de incredulidad.

 En este libro están reflejadas algunas anécdotas graciosas relacionadas con los inhaladores y ademas tiene una parte teórica sobre inhaladores explicadas de forma amena y sencilla que nos pueden ayudar en nuestro día a día en la enseñanza de los inhaladores a nuestros pacientes. Aquí os dejo el enlace : http://issuu.com/separ/docs/libro_inhaladores.?e=3049452/1038971                       
Y si tenéis alguna anécdota divertida o curiosa relacionada con los inhaladores o nebulizadores os invito a compartirla, seguro que sirve de ayuda a otros compañeros.

Cámaras de inhalación: ¿Una o varias pulsaciones en cada aplicación ?

Los cartuchos presurizados están ampliamente extendidos y se suele utilizar fundamentalmente en niños y adultos en crisis agudas o que no  pueden realizar correctamente un inhalador de polvo. Está más que demostrado  que la técnica del cartucho presurizado requiere una coordinación que la mayoría de los casos no se realiza correctamente así como que tiene  una alta impactación faríngea, por eso es conveniente utilizarlo junto con una cámara  de inhalación . Pero, ¿conocemos la técnica correcta?. Os enumero a continuación los pasos a seguir:

		Destapar el inhalador
		Agitar vigorosamente
		Acoplar el inhalador a la cámara.
		Hacer una espiración completa, lenta y profunda .
		Colocar correctamente la cámara sellando bien los labios
		Efectuar una pulsación e inspira lenta y profundamente a  (puede efectuar 4-5 respiraciones normales sin retirar la cámara
		Retirar  la cámara
		Realizar apnea de 10 segundos
		Espirar lentamente
		Esperar al menos 30 segundos para tomar una nueva inhalación si la tiene prescrita
		Lavar  la boquilla del inhalador
		Realizar higiene bucal
		Tapar el dispositivo Algunas cámaras de inhalación  cuentan con una válvula que nos indicarían si el paciente está realizando la técnica correctamente ya que se moviliza al hacer las respiraciones. Otras llevan incluido un sistema que silba cuando la inhalación es demasiado fuerte y rápida, aunque   en ocasiones pita por que el inhalador no se acopla del todo con la cámara (ejemplo, Atrovent con Aerochamber) Os dejo aquí un enlace de Aerochamber preparado especialmente para niños que no deja de ser una exposición sencilla de como realizar la técnica de inhalador con cámara de boquilla o mascarilla. http://www.aerochamber.es/ Hay múltiples cámara universales, está es una ellas. Lo importante es que la técnica es la misma. Uno de los motivos de discusión sobre la utilización de la cámaras  es si las pulsaciones de una toma deben darse juntas o separadas.Se ha comprobado que la máxima efectividad se obtiene haciendo una sola pulsación seguida inmediatamente de una inhalación lenta y profunda. Los pacientes con volumen de inspiración escaso pueden realizar tres o cuatro inspiraciones tras la pulsación, esperando unos 30 segundos entre pulsación y pulsación. Únicamente se debe dar dos pulsaciones seguidas si la cámara es de plástico nueva o está recién lavada. El resto de veces no es preciso ya que el hecho de hacer varias pulsaciones o dejar transcurrir demasiado tiempo favorece el depósito del medicamento en las paredes. Espero que os haya sido de utilidad esta información y utilicemos todos las cámaras de inhalación correctamente y con un mismo criterio.

Guia para pacientes con oxigenoterapia

La SEPAR ha publicado una nueva guia para pacientes. En este caso se trata de una Guía para pacientes con oxigenoterapia. Viene con recomendaciones y puede ser una ayuda muy útil cuando un paciente inicie la oxigenoterapia en su domicilio para dar como material de apoyo. Espero que os sea de utilidad!
http://issuu.com/separ/docs/gu__a_para_pacientes_con_oxigenoter?e=3049452/11391480

Video sobre manejo y educación Inhaladores

Aquí os adjunto un video sobre inhaladores que se hizo con el consenso de los profesionales de enfermería de las diferentes áreas de Murcia. Se muestran los cinco dispositivos más habituales, en cualquier caso, queda claro las diferencias entre la  utilización de los cartuchos presurizados y los de polvo, pudiéndose adaptar los nuevos inhaladores a estás técnicas según al grupo al que pertenezcan. En este video también se puede ver como se debe realizar  el seguimiento y revisión a un paciente con Inhaladores para llevarlo a cabo en nuestras consultas o plantas de hospitalización. Espero que os sea útil.
https://vimeo.com/channels/387685/49148413

Libro sobre Drenajes torácicos

He encontrado este libro sobre Drenajes torácicos y me ha parecido interesante, completo y ameno. Os dejo enlace por si alguien quiere profundizar en ese mundo.
http://issuu.com/separ/docs/libro_antoni_canto_web?e=3049452/11198387

Nuevo inhalador Spiromax

Os presento un nuevo inhalador que está empezando a rodar por las consultas. Se trata del Spiromax. Es un inhalador de polvo multidosis que en formato asemeja al tipico cartucho presurizado, aunque en su interior contiene polvo lo que proporciona un mejor depósito pulmonar. Para cargar simplemente precisa abrir la tapa completamente y una vez hecho esto inhalar profundamente sin tapar las ranuras, realizar la apnea oportuna y cerrar. Lleva contador pero desde mi punto de vista, le falta un indicador visual o acústico que nos indique si ha alcanzado el fujo suficiente para garantizar la mayor eficacia del inhalador, como llevan otros dispositivos.
Una ventaja es que si accidentalmente abres y cierras la tapa sin inhalar, sólo carga una dosis, eso sí el contador corre.
Aquí os facilito un enlace donde se explica el funcionamiento del inhalador.